Descomplicando a Reumatologia 1 – Artrites Idiopáticas

 

Por Julia Galvão

    Você também já estudou reumato e achou que aquilo não era pra você? Só de pensar em memorizar anticorpos FAN, HLA, anti-CCP já dá uma gastura, mas vim dizer hoje que a reumato pode não ser tão complicada assim. Penso que antes de estudarmos algo ou decorarmos critérios padronizados temos que tentar entender a doença e a especialidade como um todo, com uma visão macroscópica, “o grosso da matéria”.

    Por isso vim trazer uma visão geral da Reumatologia para vocês, uma breve introdução para aqueles que ainda não tiveram nenhum contato com a área, e um reforço de ideias para quem já se aprofundou no assunto.

   De uma forma resumida, podemos dividir as doenças reumatológicas dentro de compartimentos de Artrites, Colagenoses e Vasculites. Temos também outras duas doenças que não se encaixam em nenhum dos compartimentos e que merecem uma atenção especia: a Febre Reumática e a Gota. Hoje falarei das Artrites, mas nas próximas postagens darei sequência a esse conteúdo tão instigante. 

    Dentro das artrites, encontramos as Artropatias Soronegativas, que são aquelas que se desenvolvem com lesões nas enteses, ausência do FR (fator reumatoide) e estão predominantemente associadas ao HLA-B27, sendo suas principais representantes as Espondiloses Anquilosantes, Artrites Reativa, Artrites Psoriásica, Artrite Enteropática e a Espondilite Indiferenciada (é importante ressaltar que apesar de possuir 5 representantes, as mais importantes são as 3 primeiras, tanto para vida prática, quanto para questões de prova de residência).

    Temos também a Artropatia Soropositiva, onde sua principal representante é a famosa Artrite Reumatoide, que é denominada soropositiva pois em 70 a 80 % das vezes está associada a presença do fator reumatoide positivo, que se difere das soronegativas também pois a lesão agora é na sinóvia e não nas enteses.

Artropatias Soronegativas

    1) Espondilite Anquilosante

    Temos um nome já sugestivo que nos faz pensar na fisiopatologia da doença, que é a fusão das vértebras, nesse tipo de artrite temos o acometimento do esqueleto axial começando no quadril (sacro ilíaca) e que ascende para a lombar, torácica e cervical, isso é chamado de calcificação ascendente, onde temos a formação de sindesmófitos que nada mais é do que a fusão dos ossos.

    O quadro clínico clássico se apresenta em um homem jovem, que procura atendimento por conta de lombalgia crônica que piora com repouso (rigidez matinal) e melhora com exercícios.

    A uveíte anterior e a insuficiência aórtica são as manifestações extra articulares mais recorrentes. O tratamento da espondilite se resume à fisioterapia e ao uso de AINEs e drogas refratárias como o inibidor de TNF-alfa.

    2) Artrite Reativa

    É definida como um processo infeccioso à distância, normalmente se relaciona com infecção intestinal (Shigella e Salmonella) e genital causado por uretrite ou cervicite (Chlamydia Trachomatis), possui um padrão articular de oligoartrite e na sua clínica encontramos a chamada Tríade de Reiter que é caracterizada por artrite, uretrite e conjuntivite. Temos outros sinais clínicos que são frequentemente encontrados: a dactilite, o ceratoderma, balanite circuncidada e uveíte anterior.

    O diagnóstico da artrite reativa é clínico, e o tratamento é baseado no uso de AINEs e antibióticos. É importante ressaltar que essa doença está relacionada a um bom prognóstico.

    3) Artrite Psoriásica

    A artrite psoriásica pode contar com várias formas clínicas, podendo se apresentar como poliartrite, artrite axial, artrite oligo-assimétrica, artrite das interfalangeanas distais e artrite mutilante.

    Por isso se torna mais difícil fazer o diagnóstico baseado no padrão articular. Temos que reconhecer através da clínica e aí é só pensar em Psoríase. O próprio nome já está dizendo, isso mesmo, artrite psoriásica tem psoríase, não é óbvio?

    Mas como tudo na medicina, o que parece óbvio nunca é, muitas vezes o diagnóstico de Psoríase não virá de graça pra nós, teremos que associá-lo à presença de lesões eritemato-descamativas e lesões ungueais, não se esqueçam desse detalhe!!!

    O tratamento desse tipo de artrite consiste na utilização de AINEs como escolha de início e caso não ocorra melhora podemos fazer o uso dos famosos DMARDs (drogas antirreumáticas modificadoras de doença, sigla em inglês), que são uma categoria de fármacos que têm a característica comum de induzir a remissão ou controle da artrite e outras doenças imunomediadas. Nesse caso a DMARD de escolha é o metotrexato, na posologia de 20 mg por semana. Caso ainda não ocorra remissão total da doença, podemos associar o Anti TNF-alfa também.

OBS:. o uso de corticoide é contraindicado por chance de desenvolvimento de psoríase pustular.

Artropatias Soropositiva

    Artrite Reumatoide (AR)

    Temos aqui a artrite mais predominante nas provas e no dia a dia dos médicos, e se eu tivesse que escolher apenas uma artrite para dominar seu conteúdo, sem dúvidas essa seria a de escolha.

    A artrite reumatoide é a principal artropatia crônica idiopática que temos, é definida como poliartrite simétrica, que acomete as sinóvias, e que aparece principalmente em mulheres entre 25 e 55 anos. Apesar de ser uma doença com muitos tratamentos disponíveis, ela pode causar deformidades irreversíveis quando não for devidamente controlada.

    Sabemos que esse tipo de artrite está relacionado com a presença do HLA (human leucocyte antigen), que é um gene presente da região chamada de complexo principal de histocompatibilidade. Esse complexo é um agrupamento de genes que contém informações genéticas que codificam a base do sistema imune e que são presentes no cromossomo 6).

        A) Fisiopatologia: 

É idiopática, ou seja, sua origem é desconhecida. No entanto, sabemos que existe uma participação imunológica através do Fator Reumatóide (anticorpo do tipo IgM contra IgG self) e do anti-CCP (anticorpo mais específico).

        B) Clínica:

Devemos memorizar a seguinte frase para lembrarmos na clínica: MÃO, PÉ, PUNHO e manifestações extra-articulares.

Mãos - Podemos encontrar desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne ou em abotoadura.

Um grande macete que pode ajudar na hora da prova é saber que a AR poupa o acometimento das interfalangeanas distais.

Pés - Apesar de não ser nos pés especificamente, temos que pensar que nos membros inferiores. O achado mais frequente é o cisto de Baker, que aparece no joelho e simula um quadro de TVP.

Punhos - Dorso de camelo (risco síndrome do túnel do carpo)

Em relação às manifestações extra - articulares devemos lembrar de pericardite, nódulos, Sjögren, derrame pleural e vasculite.

Dica de prova: Uma frase mnemônica usada para memorizar essas manifestações é: Peguei Nojo De Vascaíno.

        C) Critérios Diagnósticos: 

Levam em conta a duração (se é mais ou menos de 6 semanas), a inflamação (avalia VHS e PCR), as articulações acometidas (tamanho, quantidade) e a sorologia (presença do FR e do anti-CCP).

        D) Tratamento:

O tratamento da AR é baseado no uso de:

1. Drogas sintomáticas: AINEs e corticoides (doses baixas)

2. Biológicas: que podem ser inibidores do TNF-alfa (infliximabe) e não inibidoras (rituximabe e cd-20)

3. DMARDs: metotrexato, sulfassalazina, cloroquina.

E agora, viu que a reumato não é aquele bicho de 7 cabeças que você pensava?

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Julia Galvão, Estudante de Medicina